一、事故经过

X年X月X日夜班，XX工区跟班副区长张XX安排职工田XX负责开201公用的转运溜子，此转运溜子总长度62米，有两处卸载点。王XX在转运溜子头向后约15米处负责开201运输巷皮带，孙XX在转运溜子尾开201轨联溜子。凌晨4：10时左右，轨道巷第5棚施工完毕，孙XX见轨联溜子的煤拉空后，便向转运溜子机头发出停车信号，田XX随即将转运溜子停止运行。孙XX到轨道巷运料返回后，发现转运溜子尾挡煤板歪倒在溜槽内，转运溜子此时处于停运状态，孙XX直接站在卸载点处进行处理，在其弯腰捡拾挡煤板时，转运溜子突然开启，歪倒的挡煤板一侧被溜子刮板刮住，另一侧将孙XX右小腿挤在溜子木过桥盖板的固定枕木上，将孙某挤伤。

二、原因分析

1、转运溜子司机、运输巷卸载点皮带司机、转运溜子尾卸载点轨联溜子司机三人日常操作存在错误习惯，未严格按照正确的操作流程进行操作，是造成此次事故的主要原因。正确操作流程为“两个卸载点任意一点发出开车信号，机头司机应回开车信号，另一个卸载点发出确认开车信号，机头司机方可启动溜子”。而现场实际操作流程为：一个卸载点发出信号，机头司机回开车信号，另一个卸载点不打停车信号视为可以开车，司机就可以启动溜子。如另一卸载点不具备开车条件，就发停车信号，司机则不能开启溜子。

2、转运溜子司机田XX，流程操作不当，安全防范意识差，只是收到运输巷皮带司机王XX发出的开车信号后，进行回信号，在没有得到溜子尾孙XX的安全确认开车信号的情况下，迅速点动开启溜子，违反溜子启动操作程序，造成他人伤害，是造成此次事故的主要原因。

3、伤者孙XX自主保安意识差，对危险源辨识不清，违章操作，在没有与机头司机进行联系停电闭锁的情况下处理挡煤板，且逆溜子运行方向捡拾挡煤板，安全站位不正确，是造成此次事故的又一主要原因。

4、201转运溜子机头、机尾、运输巷卸载点三处综铃采用串联方式，任何一个综铃发出信号其余两个综铃均能收到信号，但分不清是谁发出的信号，存在运行隐患，联络信号不明确是造成此次事故的环境因素。

5、201轨道巷作业规程中没有对转运溜子运输（两处卸载点）操作流程进行明确规定，职工现场操作没有依据，规程措施编制无针对性，是造成此次事故的技术原因。

6、201转运溜子尾挡煤板固定不牢，存在运行隐患，是造成此次事故的诱发因素。

7、当班班长、跟班副区长工作安排不细，巡查不到位，是造成此次事故的现场管理原因。

8、工区机电运输管理薄弱，规程编制缺乏针对性，职工安全意识教育不到位，“双达标”、安全站位、安全确认工作落实不好，是造成此次事故的区队管理原因。

三、防范措施

1、各单位要认真吸取此次事故的教训，对井上下所有在用的机电设备进行全面排查，特别是采掘头面施工的转运皮带、溜子要进行重点排查，对排查出的问题要立即抓好整改。

2、加强机电运输设备的日常管理与维修，提高检修质量，在设备运行期间严禁进行清理或从事其它工作，处理故障必须在停机、停电、闭锁的情况下，且要与司机联系好。

3、严格执行“双达标”制度，强化司机等特殊岗位职工规范上岗、按章操作的规范意识教育，严格执行操作规程，严格坚持安全确认制度，超前预想现场存在的安全风险，及时采取措施加以消除。

4、强化职工安全意识教育，抓好岗位安全风险和危险源辨识不清，严禁出现违章操作的现象，在处理机械事故或其他故障时必须与司机进行联系并停电闭锁，操作过程必须做到正确站位。