一、事故经过

××年×月×日早班，×矿综掘工区在××运输巷回撤扒装机，使用运输巷对拉绞车一次性提升扒装机主机、扒装机箕斗和扒装机其它组件三辆料车，提升至二部皮带上车场处。跟班副区长王某等人在下扒勾等车辆停稳，干完其它清理工作后准备上井，班长李某清点人数时发现新工人宋某不在现场，便认为宋提前上井了。13：40分左右，王、李等人走至运输巷二部皮带第70节风筒处时，发现宋某躺在地上受创昏迷，王某立即向调度室汇报，调度室随即派医务人员下井施救，到位后经抢救无效死亡。

二、事故定性及原因分析

经调查分析和现场勘查，认为这是一起职工安全责任意识淡薄，严重违反机电运输管理规定，现场严重违章作业造成的人身伤害责任事故。造成事故的原因主要有：

（一）事故直接原因

1、职工宋某安全意识淡薄，缺乏最基本的煤矿安全常识，严重违反机电运输管理规定，在绞车运行期间行车行人，且严重违章私自蹬勾头，是造成事故的直接原因。

2、该区队违反机电运输管理规定，违章使用对拉绞车，对拉绞车运行途中出现颠簸、打顿，造成刘×在料车上抓握不住，脚底打滑，失去重心摔倒，被对拉绞车留绳及料车碰挤伤，是导致事故发生的又一直接原因。

（二）事故主要原因

1、负责开对拉绞车的绞车司机张某、杨某，违反机电运输管理规定操作对拉绞车，且操作过程中两台绞车（一台55kw、一台40kw）配合协调不到位，导致对拉绞车运行时出现颠簸、打顿。

2、当班班长李某班组管理不到位，对新工人宋某疏于监管，且现场严重违反机电运输管理规定，使用对拉绞车提升大件设备，且在提升大件设备前，没有对周围环境进行安全确认，也没有清点人员。

3、跟班副区长王某现场跟班巡查不到位，现场安全工作重点落实不清，违章指挥使用对拉绞车提升大件设备，且对现场安全管理重点安排落实不清，对人员清点及安全确认等制度的执行把关不严，没有发挥应有的跟班巡查管理责任。

4、跟班安监员张某现场安全监管不到位，对重点工作盯靠管理不严，对违反机电运输管理规定的违章行为监督管理不到位。

5、专业和区队违反机电运输管理规定使用明令禁止的对拉绞车，且事故案例警示教育和工序岗位“双达标”流于形式，现场疏于对新工人的管理，对现场工作流程及安全注意事项安排不明确不具体。

6、该煤矿机电运输管理规定执行不严，责任落实不到位，对违规使用对拉绞车的行为监督检查不力，且干部职工安全红线意识不强，现场监督管理不力，严重违章行为没有从根本上杜绝。

三、防范措施

（一）深刻吸取事故教训，严格执行机电运输管理规定，坚决彻底取消对拉绞车。立即组织开展小绞车专项治理活动，狠抓机电运输设备运行的薄弱环节和管控重点，严查绞车运行期间“行车行人”或“行人期间行车”等严重违章行为，一经发现，一律作为“安全极不放心人物”从严从重分析处理，并从严追究所在单位主要管理人员的连带管理责任。

（二）针对此次事故，各专业各单位要进一步强化现场管理人员安全履职职能发挥。抓住现场安全管控的关键点和薄弱点，针对排查问题逐项落实具体整改措施。严格现场责任落实，对重点工程、重点隐患、重点环节强化走动式巡查管理，做到盯靠有力，管控到位。

（三）进一步加大新工人安全警示教育和安全培训工作力度。结合近期各类事故案例，采取行之有效的宣教方式，强化对新工人的培训帮教，全面提升安全责任意识和综合业务能力。同时落实好“师带徒”和安全互保联保协议制度，强化对新工人的现场监督管理，确保安全生产。

（四）全面落实安全管理特别规定，充分认清当前的安全生产形势，认真贯彻落实上级系列安全工作会议指示精神，广泛深入地开展好事故案例警示教育活动，进一步强化值班、跟班管理，严格交接班制度，严查干部思想隐患，严查安全履职行为，严格现场责任落实，高标准、严要求，形成安全合力，推促安全发展。